El tratamiento de Oxigenación Hiperbárica en Úlceras de pie diabético

Actualmente en Argentina entra en consideración la autorización de la aplicación de TOHB en pie diabético con clasificación de Wagner 4 y 5 y lesiones ulcerativas debido a que la evidencia científica está basada en estudios con cámaras rígidas que trabajan a 2,5 atm. Existe un mínimo riesgo a desarrollar eventos adversos relacionados a la hiperbaria y a la toxicidad por el oxígeno a presiones mayores a 2 ata1 . Esto limitó considerablemente la producción de evidencia científica en úlceras con clasificación menores o menor compromiso isquémico del pie diabético, debido a que las indicaciones estaban condicionadas a pacientes con indicación absoluta para dicho tratamiento.

La Undersea Hyperbaric Medicine Society recomienda el tratamiento de oxigenación hiperbárica en 14 patologías y sugiere su uso en otras patologías, entre ellas la aplicación en úlceras de pie diabético2.

El European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) celebra periódicamente reuniones multidisciplinarias de consenso en las que se revisa el estado actual de los principales aspectos de la especialidad. La última revisión de las indicaciones actuales, y el nivel de evidencia de cada una de ellas fue analizado en el X Congreso Europeo de Consenso que tuvo lugar en abril 2016. Con respecto a las lesiones en pie diabético las indicaciones complementarias son ya “Certeza de tipo 2”. Se sugiere aplicar OHB en estas indicaciones sobre las que existe un número significativo de publicaciones y un alto consenso sobre su eficacia3

Debido a que la neuroexcitabilidad es mucho menor en pacientes que reciben TOHB a 1,4 atm que a 2,4 atm4 y considerando que a partir de 1,4 atm es la definición de medicina hiperbárica2, se prevé una expansión del rango de patologías para la que la TOHB resulte beneficiosa.

Se obtuvo evidencia clínica apoyando el uso clínico de OHB como tratamiento adyuvante en úlceras del pie diabético e incluso en 2015 se establece una guía práctica recomendando su uso en úlceras clasificadas de Wagner III o más altas 5,6,7. Se evidencia una reducción en las tasas de amputaciones mayores e incluso en las tasas de infección en úlceras en manos y en pie diabético8,9,10

Si bien hay pocos trabajos que demuestren la eficacia clínica de TOHB a media presión en úlceras de pie diabético debido a que es una tecnología innovadora cuyo uso está en plena difusión y desarrollo, los efectos terapéuticos de aplicar la oxigenación hiperbárica a media presión están ampliamente demostrados por la experiencia de muchos médicos que utilizan estas cámaras.

La TOHB actúa favoreciendo la cicatrización de las heridas a través de la hiper-oxigenación tisular, la vasoconstricción, la activación de fibroblastos, la inhibición de la producción y liberación de citoquinas inflamatorias, la estimulación de factores de crecimiento y la neo-vascularización, el efecto antibacteriano, la formación del tejido de granulación, la potenciación del efecto antibiótico y la reducción de la adhesión leucocitaria11. En particular, el efecto angiogénico se ve favorecido por la acción de OHB sobre factores de crecimiento regionales factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), sobre el reclutamiento y diferenciación de células madre/progenitoras circulantes (mediado por la actividad de óxido nítrico sintetasa en médula ósea) y sobre la producción de matriz extracelular11.

En cuanto al efecto antiinflamatorio, denominador común de los beneficios clínicos que contribuyen a la cicatrización de las úlceras del pie diabético y heridas en general, se logra mayor beneficio clínico a 1,5 atm que a 2,4 atm (presión a la que trabajan la mayoría de las cámaras rígidas tradicionales). En un trabajo de modelo de heridas crónicas hipóxicas12 se estudió la expresión de 92 genes de ARNm de proteínas relacionadas con la cicatrización de heridas hipóxicas (inflamación, angiogénesis, señalización celular, apoptosis, stress oxidativo, etc.) que se expresan en células endoteliales sometiendo las mismas a tratamiento con oxígeno 100% a 1,5 atm y 2,4 atm.

Interesantemente, realizando la comparación de la expresión de los genes, el TOHB a 1,5 atm afecta mucho más genes más fuertemente que a 2,4 atm. Incluso se obtuvo una mayor reducción de la expresión del ARNm de la interleuquina 8 (un potente quimiotáctico de neutrófilos involucrado en la inflamación de heridas crónicas y muchas patologías con componente inflamatorio24) a 1,5 ata. La evidencia fue tan contundente que llevó a los autores a sugerir esta presión (ampliamente usada actualmente para el tratamiento de traumas cerebrales) para ser utilizada como efectiva y más segura en el TOHB de heridas crónicas12  en vez de las presiones mayores a 2 ata que se reportaron en otros trabajos.

No es sorprendente así que se logre analgesia a 1,5 atm13 y que la angiogénesis al aumentar el aporte de oxígeno a 100% (incluso en condiciones de normobaria) se vea aumentada con un importante efecto logrado a 2,0 ata por el modelo in vivo de Matrigel14. Es claro que la angiogénesis es dosis dependiente, sin embargo con alcanzar entre 100 y 200 mmHg de oxígeno a nivel tisular ya es suficiente para lograr el efecto angiogénico reparador cicatrizante en heridas hipóxicas, y más aún a partir de 2 atm no sólo no aumenta la angiogénesis sino que cercana a 3 atm existe una disminución de la misma probablemente a un efecto tóxico local tisular 14,15.

Por otro lado cuando, la proliferación y diferenciación de los osteoblastos in vitro se ve aumentada a 1,5 ata con respecto al control sin tratamiento, así como el depósito de calcio16. El compromiso óseo en heridas crónicas de pie diabético con úlceras grado 4 o 5 de Wagner es frecuente por lo que la TOHB a esta presión favorecería la recuperación de las heridas y regeneración óseo. De la misma manera sólo con presiones tan bajas como 1,3 atm se puede lograr regeneración muscular en modelo animal17.

La aplicación de TOHB e incluso de TOHB de media presión en úlceras de pie diabético es efectiva,  y al acelerar la recuperación del paciente puede evitar tratamientos y procedimientos médicos adicionales que aumenten el costo en salud. Desde la AAMHEI recomendamos la utilización de TOHB de alta y media presión para el tratamiento adyuvante de las úlceras de pie diabético, basándonos en las evidencia científicas y la experiencia médica adquirida por los profesionales integramos la misma.

Referencias

  1. Heyboer M, S.D., Santiago W, McCulloch N, Hyperbaric Oxygen Therapy: Side Effects Defined and Quantified. Adv Wound Care, 2017. 6(6): p. 210-224.
  2. Society, U.a.H.M., HYPERBARIC OXYGEN THERAPY INDICATIONS: 13th EDITION 2013 it with HBOT Hyperbaric Oxygen Treatment of Parkinson’s Disease WCHM, 40-42
  1. Mathieu D, Marroni A, Kot J,. Tenth European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: recommendations for accepted and non-accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving Hyperb Med. 2017 Mar;47(1):24-32.4. Kot, J., et al., Effect of oxygen on neuronal excitability measured by critical flicker fusion frequency is dose dependent. J Clin Exp Neuropsychol, 2015. 37(3): p. 276-84.
  2. Heyneman CA, Lawless C.El uso de oxígeno hiperbárico para tratar úlceras del pie diabético:seguridad y eficacia. Crit Care Nurse.2002;22(6):52-60.
  3. Eggleton P, Bishop AJ, Smerdon G. Safety and efficacy of hyperbaric oxygen therapy in chronic wound managent:current evidence.Dovepress.2015;2:81-93.
  4. Huang ET, Mansouri J, Murad MH,.Josephet WS, Strauss M.B, Tettelbach W et al. A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers.UHM. 2015;43(3)al 2015
  5. Abidia A, Laden G, Kuhan G, Johnson B.F, Wilkinson AR, Renwick PM et al.The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomized-controlled trial.Eur J Vasc Endovasc Surg.2003;25:513-518.
  6. Kaya A, Aydin F, Altay T, Karapinar L, Ozturk H, Karakuzu Can major amputation rates be decreased in diabetic foot ulcers with hyperbaric oxygen therapy? Int Orthop. 2009 Apr;33(2):441-6.
  7. Aydin F, Kaya A, Savran A, Incensu M, Karakuzu C, Ozturk AM Diabetic hand infections and hyperbaric oxygen therapy Acta Orthop Traumatol Turc 2014;48(6):649-54
  8. Hopf, H.W., et al., Hyperoxia and angiogenesis. Wound repair and regeneration, 2005. 13(6): p. 558-564.
  9. Kendall AC, Whatmore JL, Harries LW, Winyard PG, Eggleton P, Smerdon GD. Different oxygen treatment pressures alter inflammatory gene expression in human endothelial cells UHM 2013, 40(2):115-
  10. Arroyo AK, Sánchez Rodríguez EC, Fung Arroyo JA, Abreu Ramos OA, Merino GL,Gamboa Barragán ME, Gudiño Celis Y. Efecto analgésico de la oxigenación hiperbárica (OHB) Ac Med G Angeles. 2012;10(1):9-13
  11. Hopf HF, Gibson JJ, Angeles AP, Constant JS, Feng JJ, Rollins MD, Hussain Z, Hunt TK, Hyperoxia and angiogenesis Wound Rep Reg 2005;13:558–564
  12. Marquardt C1, Bölke E, Gerber PA, Kukova G, Peiper M, Rusnak E, Orth K, Fleischmann W Correlation of cutaneous tension distribution and tissue oxygenation with acute external tissue expansion. Eur J Med Res. 2009 Nov 3;14(11):480-6.
  13. Wu, Dong and Malda, Jos and Crawford, Ross W. and Xiao, Yin (2007) Effects of hyperbaric oxygen on proliferation and differentiation of osteoblasts derived from human alveolar bone. Connective Tissue Research 48(4):pp. 206-13.
  14. Fujita N, Ono M, Tomioka T, Deie M Effects of Hyperbaric Oxygen at 1.25Atmospheres Absolute with Normal Air on Macrophage Number and Infiltration during Rat Skeletal Muscle Regeneration. PLoS ONE 9(12):1-15

I Cursillo-Taller para Aspirantes a Técnicos en Oxigenoterapia

Afiche-Jornada-de-Oxigenoterapia.-6-----de-Abril-2018jpg-(1)

El viernes 6 de abril de 2018 se llevará a cabo el I Cursillo-Taller para Aspirantes a Técnicos en Oxigenoterapia en el Salón de actos del Hospital Italiano Regional del Sur. Vea el programa aquí: Programa Jornada de Oxigenoterapia BAHIA BLANCA Dr Silio