El tratamiento de Oxigenación Hiperbárica en Úlceras de pie diabético

Actualmente en Argentina entra en consideración la autorización de la aplicación de TOHB en pie diabético con clasificación de Wagner 4 y 5 y lesiones ulcerativas debido a que la evidencia científica está basada en estudios con cámaras rígidas que trabajan a 2,5 atm. Existe un mínimo riesgo a desarrollar eventos adversos relacionados a la hiperbaria y a la toxicidad por el oxígeno a presiones mayores a 2 ata1 . Esto limitó considerablemente la producción de evidencia científica en úlceras con clasificación menores o menor compromiso isquémico del pie diabético, debido a que las indicaciones estaban condicionadas a pacientes con indicación absoluta para dicho tratamiento.

La Undersea Hyperbaric Medicine Society recomienda el tratamiento de oxigenación hiperbárica en 14 patologías y sugiere su uso en otras patologías, entre ellas la aplicación en úlceras de pie diabético2.

El European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) celebra periódicamente reuniones multidisciplinarias de consenso en las que se revisa el estado actual de los principales aspectos de la especialidad. La última revisión de las indicaciones actuales, y el nivel de evidencia de cada una de ellas fue analizado en el X Congreso Europeo de Consenso que tuvo lugar en abril 2016. Con respecto a las lesiones en pie diabético las indicaciones complementarias son ya “Certeza de tipo 2”. Se sugiere aplicar OHB en estas indicaciones sobre las que existe un número significativo de publicaciones y un alto consenso sobre su eficacia3

Debido a que la neuroexcitabilidad es mucho menor en pacientes que reciben TOHB a 1,4 atm que a 2,4 atm4 y considerando que a partir de 1,4 atm es la definición de medicina hiperbárica2, se prevé una expansión del rango de patologías para la que la TOHB resulte beneficiosa.

Se obtuvo evidencia clínica apoyando el uso clínico de OHB como tratamiento adyuvante en úlceras del pie diabético e incluso en 2015 se establece una guía práctica recomendando su uso en úlceras clasificadas de Wagner III o más altas 5,6,7. Se evidencia una reducción en las tasas de amputaciones mayores e incluso en las tasas de infección en úlceras en manos y en pie diabético8,9,10

Si bien hay pocos trabajos que demuestren la eficacia clínica de TOHB a media presión en úlceras de pie diabético debido a que es una tecnología innovadora cuyo uso está en plena difusión y desarrollo, los efectos terapéuticos de aplicar la oxigenación hiperbárica a media presión están ampliamente demostrados por la experiencia de muchos médicos que utilizan estas cámaras.

La TOHB actúa favoreciendo la cicatrización de las heridas a través de la hiper-oxigenación tisular, la vasoconstricción, la activación de fibroblastos, la inhibición de la producción y liberación de citoquinas inflamatorias, la estimulación de factores de crecimiento y la neo-vascularización, el efecto antibacteriano, la formación del tejido de granulación, la potenciación del efecto antibiótico y la reducción de la adhesión leucocitaria11. En particular, el efecto angiogénico se ve favorecido por la acción de OHB sobre factores de crecimiento regionales factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), sobre el reclutamiento y diferenciación de células madre/progenitoras circulantes (mediado por la actividad de óxido nítrico sintetasa en médula ósea) y sobre la producción de matriz extracelular11.

En cuanto al efecto antiinflamatorio, denominador común de los beneficios clínicos que contribuyen a la cicatrización de las úlceras del pie diabético y heridas en general, se logra mayor beneficio clínico a 1,5 atm que a 2,4 atm (presión a la que trabajan la mayoría de las cámaras rígidas tradicionales). En un trabajo de modelo de heridas crónicas hipóxicas12 se estudió la expresión de 92 genes de ARNm de proteínas relacionadas con la cicatrización de heridas hipóxicas (inflamación, angiogénesis, señalización celular, apoptosis, stress oxidativo, etc.) que se expresan en células endoteliales sometiendo las mismas a tratamiento con oxígeno 100% a 1,5 atm y 2,4 atm.

Interesantemente, realizando la comparación de la expresión de los genes, el TOHB a 1,5 atm afecta mucho más genes más fuertemente que a 2,4 atm. Incluso se obtuvo una mayor reducción de la expresión del ARNm de la interleuquina 8 (un potente quimiotáctico de neutrófilos involucrado en la inflamación de heridas crónicas y muchas patologías con componente inflamatorio24) a 1,5 ata. La evidencia fue tan contundente que llevó a los autores a sugerir esta presión (ampliamente usada actualmente para el tratamiento de traumas cerebrales) para ser utilizada como efectiva y más segura en el TOHB de heridas crónicas12  en vez de las presiones mayores a 2 ata que se reportaron en otros trabajos.

No es sorprendente así que se logre analgesia a 1,5 atm13 y que la angiogénesis al aumentar el aporte de oxígeno a 100% (incluso en condiciones de normobaria) se vea aumentada con un importante efecto logrado a 2,0 ata por el modelo in vivo de Matrigel14. Es claro que la angiogénesis es dosis dependiente, sin embargo con alcanzar entre 100 y 200 mmHg de oxígeno a nivel tisular ya es suficiente para lograr el efecto angiogénico reparador cicatrizante en heridas hipóxicas, y más aún a partir de 2 atm no sólo no aumenta la angiogénesis sino que cercana a 3 atm existe una disminución de la misma probablemente a un efecto tóxico local tisular 14,15.

Por otro lado cuando, la proliferación y diferenciación de los osteoblastos in vitro se ve aumentada a 1,5 ata con respecto al control sin tratamiento, así como el depósito de calcio16. El compromiso óseo en heridas crónicas de pie diabético con úlceras grado 4 o 5 de Wagner es frecuente por lo que la TOHB a esta presión favorecería la recuperación de las heridas y regeneración óseo. De la misma manera sólo con presiones tan bajas como 1,3 atm se puede lograr regeneración muscular en modelo animal17.

La aplicación de TOHB e incluso de TOHB de media presión en úlceras de pie diabético es efectiva,  y al acelerar la recuperación del paciente puede evitar tratamientos y procedimientos médicos adicionales que aumenten el costo en salud. Desde la AAMHEI recomendamos la utilización de TOHB de alta y media presión para el tratamiento adyuvante de las úlceras de pie diabético, basándonos en las evidencia científicas y la experiencia médica adquirida por los profesionales integramos la misma.

Referencias

  1. Heyboer M, S.D., Santiago W, McCulloch N, Hyperbaric Oxygen Therapy: Side Effects Defined and Quantified. Adv Wound Care, 2017. 6(6): p. 210-224.
  2. Society, U.a.H.M., HYPERBARIC OXYGEN THERAPY INDICATIONS: 13th EDITION 2013 it with HBOT Hyperbaric Oxygen Treatment of Parkinson’s Disease WCHM, 40-42
  1. Mathieu D, Marroni A, Kot J,. Tenth European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: recommendations for accepted and non-accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving Hyperb Med. 2017 Mar;47(1):24-32.4. Kot, J., et al., Effect of oxygen on neuronal excitability measured by critical flicker fusion frequency is dose dependent. J Clin Exp Neuropsychol, 2015. 37(3): p. 276-84.
  2. Heyneman CA, Lawless C.El uso de oxígeno hiperbárico para tratar úlceras del pie diabético:seguridad y eficacia. Crit Care Nurse.2002;22(6):52-60.
  3. Eggleton P, Bishop AJ, Smerdon G. Safety and efficacy of hyperbaric oxygen therapy in chronic wound managent:current evidence.Dovepress.2015;2:81-93.
  4. Huang ET, Mansouri J, Murad MH,.Josephet WS, Strauss M.B, Tettelbach W et al. A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers.UHM. 2015;43(3)al 2015
  5. Abidia A, Laden G, Kuhan G, Johnson B.F, Wilkinson AR, Renwick PM et al.The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomized-controlled trial.Eur J Vasc Endovasc Surg.2003;25:513-518.
  6. Kaya A, Aydin F, Altay T, Karapinar L, Ozturk H, Karakuzu Can major amputation rates be decreased in diabetic foot ulcers with hyperbaric oxygen therapy? Int Orthop. 2009 Apr;33(2):441-6.
  7. Aydin F, Kaya A, Savran A, Incensu M, Karakuzu C, Ozturk AM Diabetic hand infections and hyperbaric oxygen therapy Acta Orthop Traumatol Turc 2014;48(6):649-54
  8. Hopf, H.W., et al., Hyperoxia and angiogenesis. Wound repair and regeneration, 2005. 13(6): p. 558-564.
  9. Kendall AC, Whatmore JL, Harries LW, Winyard PG, Eggleton P, Smerdon GD. Different oxygen treatment pressures alter inflammatory gene expression in human endothelial cells UHM 2013, 40(2):115-
  10. Arroyo AK, Sánchez Rodríguez EC, Fung Arroyo JA, Abreu Ramos OA, Merino GL,Gamboa Barragán ME, Gudiño Celis Y. Efecto analgésico de la oxigenación hiperbárica (OHB) Ac Med G Angeles. 2012;10(1):9-13
  11. Hopf HF, Gibson JJ, Angeles AP, Constant JS, Feng JJ, Rollins MD, Hussain Z, Hunt TK, Hyperoxia and angiogenesis Wound Rep Reg 2005;13:558–564
  12. Marquardt C1, Bölke E, Gerber PA, Kukova G, Peiper M, Rusnak E, Orth K, Fleischmann W Correlation of cutaneous tension distribution and tissue oxygenation with acute external tissue expansion. Eur J Med Res. 2009 Nov 3;14(11):480-6.
  13. Wu, Dong and Malda, Jos and Crawford, Ross W. and Xiao, Yin (2007) Effects of hyperbaric oxygen on proliferation and differentiation of osteoblasts derived from human alveolar bone. Connective Tissue Research 48(4):pp. 206-13.
  14. Fujita N, Ono M, Tomioka T, Deie M Effects of Hyperbaric Oxygen at 1.25Atmospheres Absolute with Normal Air on Macrophage Number and Infiltration during Rat Skeletal Muscle Regeneration. PLoS ONE 9(12):1-15

I Cursillo-Taller para Aspirantes a Técnicos en Oxigenoterapia

Afiche-Jornada-de-Oxigenoterapia.-6-----de-Abril-2018jpg-(1)

El viernes 6 de abril de 2018 se llevará a cabo el I Cursillo-Taller para Aspirantes a Técnicos en Oxigenoterapia en el Salón de actos del Hospital Italiano Regional del Sur. Vea el programa aquí: Programa Jornada de Oxigenoterapia BAHIA BLANCA Dr Silio

TERAPIA DE OXIGENACION HIPERBARICA EN FIBROMIALGIA

La Fibromialgia (FM) es una enfermedad que se caracteriza por un cuadro de dolor musculo esquelético crónico y generalizado de origen desconocido, donde no existen otras enfermedades o alteraciones que lo expliquen.

La FM es una patología reconocida por todas las organizaciones médicas internacionales y por la OMS desde 1992. Está clasificada con el código M79.7 de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) como una enfermedad de reumatismo no articular. Es un problema frecuente en la práctica clínica. Oscila entre  0,7 y  20 %, afectando mayormente a mujeres.

La FM suele presentarse en la mayoría de los pacientes a través de un dolor musculoesquelético generalizado, difuso o multifocal, con intensidad que fluctúa con el tiempo. Los pacientes también suelen quejarse de síntomas similares a los de la artritis reumatoide, como rigidez matutina e hinchazón de articulaciones o extremidades. Otros síntomas frecuentes incluyen fatiga, reducción de la energía y perturbación del sueño. Muchos pacientes refieren tener problemas de concentración, atención, memoria, mal humor e incluso sentirse deprimidos.

Si bien la FM no figura dentro de las indicaciones avaladas, en los últimos años se han realizado una serie de ensayos mostrando los efectos beneficiosos del Tratamiento de Oxigenación Hiperbárica (TOHB) en pacientes con FM.  Se observó que en pacientes con  FM y fatiga crónica, se detectaron alteraciones en la perfusión cerebral, que podrían ser tratadas y mejoradas gracias al uso de TOHB. Particularmente, en pacientes con FM, el TOHB puede mejorar los síntomas y la calidad de vida, gracias a la mejoría en la perfusión y normalizar la actividad en áreas cerebrales relacionadas con el dolor.

El alivio del dolor favorecido por el TOHB en FM está relacionado con su capacidad de estimular la angiogénesis, mediada por VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular). El tratamiento hiperbárico produjo rectificación de la actividad cerebral, disminución de la hiperactividad en la región posterior y elevación de la hipoactividad en áreas frontales y puede inducir neuroplasticidad rectificando significativamente la actividad cerebral anormal en áreas relacionadas con el dolor de pacientes que padecen fibromialgias.

Fuentes

Efrati, S., et al., Hyperbaric oxygen therapy can diminish fibromyalgia syndrome–prospective clinical trial. PloS one, 2015. 10(5): p. e0127012.

Yildiz, Ş., et al., A new treatment modality for fibromyalgia syndrome: hyperbaric oxygen therapy. Journal of international medical research, 2004. 32(3): p. 263-267.

Fundación INECO.

LA TERAPIA DE OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA EN QUEMADURAS

Los primeros trabajos que demuestran la eficacia de TOHB como adyuvante en el tratamiento de las quemaduras surgieron hace más de 50 años en mineros tratados por intoxicación con monóxido de carbono dónde se evidenció un aceleramiento en la cicatrización de sus heridas por quemaduras. Desde entonces, se ha comprobado la eficacia basada en los resultados obtenidos mediante estudios en animales y datos clínicos en humanos.

Cuando los tejidos blandos como piel y músculos son afectados por quemaduras, el flujo sanguíneo en el área dañada se reduce considerablemente, causando una lesión localizada que suele estar rodeada de tejido normal, incluyendo la piel y tejido subcutáneo. La reducción del flujo causa un área de edema e inflamación que irradia en todas las direcciones, incluso hacia tejidos alejados no afectados por la quemadura. La hinchazón puede extenderse profundamente y afectar músculos y piel periférica, causando un daño aún mayor que la lesión inicial.

La terapia de oxigenación hiperbárica como adyuvante al tratamiento convencional con sulfadiazina tópica reduce la inflamación y el edema, favorece la re-epitelización, disminuye la hipoxia, evita la expansión y acelera la cicatrización de quemaduras hipóxicas e isquémicas. También favorece la implantación y revascularización de los injertos realizados en quemaduras por acelerar cicatrización, mejorar la perfusión de oxígeno y favorecer la irrigación del injerto o implante realizado.

En grandes quemados se demostró que la incorporación de TOHB debe ser lo más temprana posible y reduce considerablemente la incidencia de infecciones, sepsis y la mortalidad.

Fuentes

 Cianci P, L.H., Lee H, Shapiro RL, Sexton J, Williams C, Sato R., Adjunctive hyperbaric oxygen therapy reduces length of hospitalization in thermal burns. J Burn Care Rehabil, 1989. 10(5): p. 432-

Francis, A. and R.C. Baynosa, Hyperbaric Oxygen Therapy for the Compromised Graft or Flap.     Adv Wound Care (New Rochelle), 2017. 6(1): p. 23-32.

El Tratamiento de Oxigenación Hiperbárica acompaña el desarrollo de la Medicina Regenerativa

Las células madres o células progenitoras (SPCs) de los adultos exhiben propiedades similares a las células embrionarias y son muy prometedoras para el tratamiento de desórdenes degenerativos. Se han encontrado en muchos órganos y tejidos, incluyendo cerebro, médula ósea, sangre periférica, músculo esquelético, piel, dientes, corazón, intestino hígado, epitelio ovárico y testículo.

Las células madre adultas normalmente generan los tipos de células del tejido en el que residen. Por ejemplo, una célula madre adulta que forma sangre en la médula ósea normalmente da origen a muchos tipos de células sanguíneas. En general, se acepta que una célula formadora de sangre en la médula ósea, que se denomina célula madre hematopoyética, no puede originar las células de un tejido muy diferente, como las células nerviosas del cerebro.

Los experimentos en los últimos años han pretendido mostrar que las células madre de un tejido pueden dar lugar a tipos celulares de un tejido completamente diferente. Esto sigue siendo un área de gran debate dentro de la comunidad de investigación. Esta controversia demuestra los desafíos del estudio de las células madre adultas y sugiere que es necesario realizar más investigaciones con células madre adultas para comprender todo su potencial como terapias futuras.

Se cree que las células madre residen en un área específica de cada tejido (llamado “nicho de células madre”). En muchos tejidos, la evidencia actual sugiere que algunos tipos de células madre son pericitos, células que componen la capa más externa de pequeños vasos sanguíneos. Las células madre pueden permanecer inactivas (sin división) durante largos períodos de tiempo hasta que se activen por una necesidad normal de más células para mantener los tejidos, o por una enfermedad o lesión tisular.

La neovascularización post natal ocurre por la aparición desde el endotelio de vasos preexistentes (angiogénesis) y por células madres progenitoras liberadas de la médula ósea (vasculogénesis). Esta liberación se da por la isquemia periférica, ejercicios vigorosos, agentes quimioterapéuticos y factores de crecimiento hematopoyéticos. El óxido nítrico juega un rol importante gatillando la liberación y movilización de SPCs de la médula vía citoquina activa de la célula madre (factor de células madre).

¿Cómo influye el Tratamiento de Oxigenación Hiperbárica?

El TOHB produce la hiperoxia necesaria para que el stress oxidativo vía óxido nítrico sintetasa  produzca la liberación de células madres pluripotentes desde el estroma de la médula ósea. La movilización de SPCs debido al TOHB fue demostrada en individuos sanos y en pacientes que recibieron tratamiento por radionecrosis. Estas SPCs movilizadas se caracterizan por la expresión de células de superficie CD34 y CD133 y también CXCR4.

Un subgrupo dentro de las SPCs, llamada células progenitoras endoteliales (EPCs), han tomado gran importancia debido a su capacidad para hospedarse en el sitio de la injuria, diferenciarse en células endoteliales maduras y participar en la reparación vascular. Estas células además de expresar CD34 y Cd133 así como marcadores endoteliales  como CD31 y el receptor tipo2 del factor endotelial vascular (VEGF-R2) , poseen baja densidad de expresión de CD45 (CD45 dim).

Las SPCs también pueden ser obtenidas por estimulación de la médula ósea y ser utilizadas para autotrasplante de  médula ósea. El área de la Medicina Regenerativa se encuentra en pleno desarrollo para el tratamiento de isquemia de miembros y órganos, heridas refractarias y quemaduras.

Fuentes

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21343692

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4774201/

https://stemcells.nih.gov/info/basics/7.htm

¿Cuál es la historia de la Medicina Hiperbárica?

El Oxígeno es el elemento vital que sostiene la vida humana. Cada célula del cuerpo lo necesita para completar los procesos metabólicos que dan vida y energía al organismo. Hace muchos años, estudiando este elemento natural, se desarrolló el principio de la Oxigenación Hiperbárica, dimensionado a partir de la Ley de Henry: “El volumen de un gas que se disuelve en un líquido es proporcional a la presión parcial de dicho gas”.

Ya en 1662 el médico británico Henshaw sostuvo que el aumento elevado de la presión del aire podría aliviar algunas lesiones graves y mejorar condiciones crónicas. Los médicos europeos, Junod en 1834 y Pravaz en 1837, marcaron hitos en terapias hiperbáricas con los primeros baños con aire comprimido que se extendieron por Europa con gran éxito.

La primera Cámara Hiperbárica se construyó en Canadá en 1860 y un año después se utilizó en EEUU para el tratamiento de desórdenes nerviosos.

A mediados del siglo pasado se aceleraron los estudios del Oxígeno en el campo de la aviación y el buceo marino, especialmente por la NASA.

Trascendidas esas investigaciones a la comunidad científica, se incrementaron sus aplicaciones en las diferentes especialidades que ofrece la medicina moderna en todo el mundo.

Hoy, con las nuevas tecnologías y materiales, se brindan tratamientos hiperbáricos con equipos de media presión (1.4 ATM) permitiendo que el paciente no corra riesgos y se beneficie con al aumento en los niveles de Oxígeno en los tejidos.

Cámara hiperbárica y su aplicación en heridas infectadas por anaerobios

La Dra. Mariana Cannellotto, Presidente de la Asociación Argentina de Medicina Hiperbárica e Investigación (AAMHEI), disertó sobre la “Cámara hiperbárica y su aplicación en heridas infectadas por anaerobios”, durante el Simposio Universitario de la Úlcera venosa, cicatrización y cura avanzada de heridas, que se desarrolló en el marco del V Congreso Interuniversitario Internacional de Flebología, Linfología y Estética. El Congreso, que forma parte del Programa de Educación Médica Continua, se realiza los días 20, 21 y 22 de octubre en la Ciudad de Buenos Aires.

En su exposición, la Dra. Cannellotto se refirió a los fundamentos y usos de la Medicina Hiperbárica y resaltó la eficacia de su aplicación para acelerar la cicatrización de heridas infectadas.

 

Terapia de Oxigenación Hiperbárica en el Gran Quemado

Las quemaduras tipo AB o de 2° grado afectan casi la totalidad del espesor de la dermis; la reepitalización de los escasos restos dérmicos intactos es lenta. Modelos experimentales demostraron que la OTH reduce el edema y la extravasación de plasma, previene la progresión de la necrosis, reduce el shock, aumenta la sobrevida, conserva la micro circulación y acelera la neoangiogénesis.

Objetivo:

Demostrar que la aplicación de OTH en quemados optimiza su evolución clínica. Materiales: Tres pacientes ingresados a la UTI de nuestro hospital, entre el año 2012 y 2013, edades entre 17 y 68 años, con quemaduras térmicas A y AB, que revestían gravedad por su extensión y localización. Los pacientes recibieron en promedio de 30 sesiones de OTH, de 60 a 90 minutos de duración a 2 ATA.

Conclusión

La oxigenoterapia hiperbárica optimiza el tratamiento de las quemaduras cuando se utiliza como tratamiento coadyuvante en un programa bien planificado en el quemado. En nuestra experiencia, la oxigenoterapia hiperbárica acelera la evolución clínica del paciente, disminuye la necesidad de injertos, acorta el tiempo de cicatrización, lo cual conlleva un menor tiempo de internación y una más rápida recuperación del paciente

Fuente: Servicio de Medicina Hiperbárica – Hospital de alta complejidad “Presidente Juan Domingo Perón” (Formosa)

Autores: Esperanza, M.; Estrada E.; Romero E.; Nicola D.; Di Tomaso M.; Arguello M.; Salinas Y.; Fisher F.; Gamarra D.

Una Asociación para el desarrollo de la Medicina Hiperbárica

La Asociación de Medicina Hiperbárica e Investigación es una organización profesional, científica, sin fines de lucro que se dedica a fomentar la investigación de la medicina hiperbárica y proporciona una plataforma de conocimiento e intercambio de información para mejorar la comunicación y la colaboración internacional. Nace de manera conjunta con médicos de todo el país, a partir de la necesidad de colaborar con investigadores, sociedades regionales, organizaciones profesionales y redes de investigación a nuevos objetivos comunes relacionados con los programas de investigación y desarrollo de la medicina hiperbárica.

AAMHEI se crea con el propósito de aumentar el conocimiento sobre la medicina hiperbárica y promocionar su aplicación mediante la formación, la investigación y la asistencia a profesionales. Además, busca fomentar el tratamiento en cámara hiperbárica, elevar la calidad de atención al paciente, facilitar la comunicación y la colaboración entre investigadores y profesionales con interés en la investigación de la medicina hiperbárica en todo el mundo.

Esperamos contar con el apoyo de todos los profesionales comprometidos con el desarrollo de la medicina hiperbárica para contribuir al crecimiento de esta comunidad.